Crónica de una sociedad intoxicada

Laporte, Joan-Ramon

Si acude a un centro sanitario para una consulta médica, es muy probable que le receten un medicamento. Si busca en casa, casi seguro que encontrará un analgésico, un jarabe para la tos, una pomada o un somnífero que le recetaron a usted o a algún familiar. Si pasea, no le costará ver una farmacia. En 2022 los médicos españoles hicieron 1.100 millones de recetas de medicamentos. De cada 10 personas, tres toman un fármaco para dormir o para la depresión, dos o tres toman un omeprazol, y dos un medicamento para el colesterol. El consumo se concentra en las personas mayores y en las más pobres. Las mujeres reciben el doble de psicofármacos que los hombres. Los más pobres ocho veces más que los más ricos. Las personas mayores siete veces más que los adultos más jóvenes.

Es más importante saber qué tipo de persona tiene una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad tiene una persona

Hipócrates

Si acude a un centro sanitario para una consulta médica, es muy probable que le receten un medicamento. Si busca en casa, casi seguro que encontrará un analgésico, un jarabe para la tos, una pomada o un somnífero que le recetaron a usted o a algún familiar. Si pasea, no le costará ver una farmacia. En 2022 los médicos españoles hicieron 1.100 millones de recetas de medicamentos. De cada 10 personas, tres toman un fármaco para dormir o para la depresión, dos o tres toman un omeprazol, y dos un medicamento para el colesterol. El consumo se concentra en las personas mayores y en las más pobres. Las mujeres reciben el doble de psicofármacos que los hombres. Los más pobres ocho veces más que los más ricos. Las personas mayores siete veces más que los adultos más jóvenes.

Cuando son realmente necesarios, hay muchos fármacos que pueden curar una enfermedad o aliviar sus síntomas. Pero también pueden causar una nueva enfermedad. De hecho, sufrimos una epidemia silenciosa de efectos adversos de los medicamentos, que en España son causa de más de medio millón de ingresos hospitalarios y como mínimo 16.000 muertes al año, así como decenas de miles de casos de enfermedades tan variadas como hemorragia grave, fractura de fémur , neumonía , cáncer , violencia y agresión , suicidio , infarto de miocardio y otras enfermedades cardíacas , ictus , demencia y enfermedad de Alzheimer , disfunción sexual , etc. . En los últimos 20 años, en los países ricos el consumo de medicamentos casi se ha duplicado. La polimedicación es la norma. De cada dos personas mayores de 70 años, hay una que toma cinco o más medicamentos de manera continuada.

El problema es que a menudo los medicamentos que se prescriben son innecesarios, están contraindicados, no son los adecuados para aquella persona o son prescritos a dosis demasiado altas. Una gran parte de las enfermedades causadas por medicamentos es imputable a un sistema sanitario cuya inteligencia1ha sido secuestrada por las empresas proveedoras, en primer lugar, las compañías farmacéuticas. En todo el mundo el consumo de medicamentos crece sin cesar. La presión de la industria farmacéutica para asegurar la expansión del mercado ha modificado profundamente su regulación, prescripción y consumo. Este ha alcanzado niveles que van mucho más allá de las necesidades sanitarias y ponen en peligro la salud pública. Cinco elementos sistémicos de alcance global contribuyen a esta epidemia: El sistema de patentes instaurado por la Organización Mundial del Comercio desde su creación en 1995 otorga a la compañía titular el derecho exclusivo de explotación de cada nuevo fármaco durante 20 años. El sistema global de las patentes está en el origen de los precios estratosféricos de algunos nuevos medicamentos, con la tensión que esto supone para la economía de los sistemas sanitarios. Lejos de ser un estímulo para la innovación terapéutica, las patentes han promovido la comercialización de nuevos medicamentos «yo también», que no suponen avances terapéuticos reales. Las patentes han inhibido la investigación sobre problemas capitales de salud pública global, como por ejemplo las infecciones resistentes a los antibióticos. Además, han multiplicado el poder y la influencia de la industria y han estimulado la agresividad del marketing para promover un consumo masivo de estos fármacos. Cada nuevo fármaco es evaluado por su compañía titular, y las autoridades reguladoras dan por buenos los resultados de sus estudios, sin que exista un control efectivo sobre la veracidad de los datos recogidos.

A menudo los resultados obtenidos en la investigación clínica son secretos. Si no son favorables al fármaco, no son publicados, o bien se publica una versión maquillada, o simplemente inventada. La investigación clínica publicada sobre los nuevos fármacos es a menudo fraudulenta y casi siempre engañosa. En lo que llevamos de siglo XXI, la industria farmacéutica ha inspirado las legislaciones y las normas de la regulación y el consumo de medicamentos, de manera que los estándares para obtener la autorización de un nuevo fármaco han sido rebajados. Legisladores, reguladores, políticos, gestores del sistema sanitario y profesionales son seducidos con un castillo de mensajes de falsa ciencia, construido con el eslogan « seguro y eficaz » . A pesar de que pueda parecer que los medicamentos son estrictamente regulados, se autoriza la comercialización masiva de nuevos productos con eficacia y seguridad mal conocidas. Las patentes pesan más que los pacientes y la salud pública. Los Estados miran hacia otro lado cuando se exageran o se inventan enfermedades para que millones de personas sanas sean convertidas en pacientes que toman medicamentos que no necesitan. Miran hacia otro lado cuando las compañías promueven entre los médicos la prescripción de sus productos en indicaciones no autorizadas por la agencia reguladora. Ejercen una vigilancia muy insuficiente de los patrones de consumo, de los efectos adversos de los medicamentos y de la falta de transparencia, dejando el control en manos de las compañías farmacéuticas. No reclaman o denuncian a las empresas responsables por estafa cuando se demuestra que habían ocultado los efectos adversos de sus medicamentos o que habían manipulado sus resultados con el fin de «demostrar» eficacia allí donde no la había. A pesar de que el conocimiento es un valor económico esencial, los sistemas sanitarios públicos han renunciado a ser creadores de conocimiento

La ciencia tiene dueños. Las prioridades de la investigación no coinciden con las necesidades de la salud. Las necesidades del mercado no son las mismas que las de la salud pública. Se invierte en los campos que pueden dar beneficios. Para empezar, se invierte en los problemas de salud — reales, exagerados o simplemente inventados — del mundo rico, y se desatiende la investigación en las enfermedades de los pobres; los que no pueden pagar no están en el mercado , y por lo tanto no cuentan . Y se invierte más en medicamentos para tratamientos largos, a menudo para toda la vida de la persona que los recibe, como veremos en los capítulos siguientes.

3. Los tratamientos farmacológicos: curar no es negocio

Se esperaba un precio alto. Y tanto si fue alto: Gilead anunció que sería de 84.000 dólares por paciente. En una rueda de prensa un directivo de la compañía insistió en que había 170 millones de infectados por hepatitis C en el mundo y que su fármaco era el único que conseguía estos resultados. Un mensaje claramente dirigido a los inversores, pero no a la mayoría de los pacientes de hepatitis C del mundo, que son pobres. Entre enero de 2013 y enero de 2014 la cotización de las acciones de Gilead se duplicó.

«Es más importante saber qué tipo de persona tiene una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad tiene una persona.»

Un informe de Goldman Sachs se preguntaba si curar a los pacientes es un modelo comercial sostenible. 28La frase es para enmarcar, no tanto por el uso pintoresco — por no decir cínico — de la palabra «sostenible», sino porque resume la contradicción entre salud y mercado . Goldman Sachs no es cualquier banco. Para algunos es el banco que gobierna el mundo, poco sospechoso pues de pertenecer a un club de radicales conspiranoicos.

«Los productos que curan al paciente matan el mercado», comentó Germán Velásquez, extrabajador de la OMS . Y añadía: «El paciente sin curación será consumidor permanente». Es fácil de entender: a la industria farmacéutica le interesa mucho más que consumamos medicamentos toda la vida, que no nos curemos de nuestras enfermedades. Es decir, que sus medicamentos ni curen ni maten.

7. ¿Un nuevo fármaco es mejor que los veteranos?

En España la legislación no obliga a informar de los excipientes que contienen todos los medicamentos, ni en el documento oficial que describe cada medicamento, llamado ficha técnica (que se puede encontrar fácilmente en la red) , ni en el prospecto . El texto de la Circular de la AEMPS solo obliga a describir todos los ingredientes en el caso de los inyectables, los que son para aplicación tópica y los oftálmicos. Las personas que son alérgicas a un excipiente de un medicamento lo tienen difícil para informarse sobre su composición exacta. Una nueva demostración de que los secretos industriales están por encima de los derechos de las personas. 30

8. Experimentos en seres humanos

EL MERCADO GLOBAL DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA En el último tercio del siglo XX todas las compañías farmacéuticas tenían un departamento médico que desarrollaba la investigación sobre sus productos. El departamento médico era el segundo en importancia, detrás del de marketing. Incluso en compañías pequeñas, trabajaban en ellos decenas de investigadores. Con el cambio de siglo, tanto si se trataba de grandes compañías multinacionales como si eran compañías de alcance más local, fueron externalizando progresivamente la investigación clínica. En los años ochenta y noventa el número de ensayos clínicos de promoción industrial creció de manera exponencial, y las «organizaciones de investigación por contrato» (Contracta Resecar Organizaciones , CRO ) se apoderaron de esta actividad . Las CRO son empresas especializadas en investigación clínica, que ofrecen servicios consistentes en diseñar ensayos clínicos, encontrar a los participantes, recoger los datos y analizar los resultados. También ofrecen servicios de lo que en inglés se conoce como autores fantasmas. Escriben artículos que les encarga la compañía sobre sus ensayos clínicos con una presentación selectiva de resultados que dé una imagen del fármaco que se corresponda con la estrategia general de su promoción. El artículo ya escrito será ofrecido a «expertos» de prestigio en el campo correspondiente para que consten en él como (falsos) autores . Todos ganan: la compañía tiene un investigador de prestigio como firmante, el investigador gana prestigio académico (y a menudo dinero) y la revista donde se publica el artículo hace caja . Las CRO también ofrecen servicios de consultoría para posicionar los nuevos fármacos en el mercado. Por ejemplo, el material de promoción de Quintiles, una importante CRO, prometía producir diseños de investigación «científicamente válidos » que « ayudarán a los clientes a demostrar el valor de sus productos para pacientes , médicos y reguladores » . El método científico busca objetividad, pero en la I + D de medicamentos todo está dirigido a producir buena imagen.

Las CRO ocuparon gradualmente el papel que habían tenido las universidades y otros centros públicos. En 2004 las 10 principales CRO de EEUU incluyeron a más de 640.000 personas en ensayos clínicos. Ofrecen costes más bajos por la aplicación de economías de escala y la concentración de la investigación clínica en países más pobres. El director general de la multinacional GSK lo dijo bien claro en 2005: en Rumanía un paciente cuesta 3.000 dólares, y en EEUU 30.000. Añadió que GSK ya realizaba una tercera parte de sus ensayos clínicos en «países de bajo coste», y esperaba que en pocos años esta proporción llegara a la mitad. 1Los pacientes son la mercancía de la investigación clínica comercial.

¿Cuántos otros accidentes, más o menos graves como estos, han ocurrido en estudios de fase I? No se sabe ni se sabrá. Los «derechos comerciales» justifican el secreto y la opacidad. Demasiado a menudo los protocolos de los estudios son imprudentes, las escaladas de dosis son injustificadas, la revisión por el regulador es insuficiente, el personal está poco preparado, las condiciones son inseguras y degradantes para los participantes, y la opacidad sobre los resultados es casi absoluta . El objetivo no es adquirir nuevos conocimientos, sino convertir moléculas en lingotes de oro. Se ha creado una industria de los ensayos clínicos que mueve cantidades astronómicas de dinero y otros recursos. Es evidente que la comercialización de estos ensayos no es la mejor manera de servir los intereses de los pacientes y de la ciencia.

Un artículo en el New Engrande Jornal of Medicine describía varios casos relacionados con los estudios de fase I que ponen los pelos de punta. Por ejemplo, una CRO que operaba en un antiguo hotel Holiday Inon en Florida, que tenía 650 camas, era el centro de experimentación en seres humanos mayor de EEUU. El director no era médico, y los sujetos de las pruebas eran inmigrantes pobres que ni tan solo entendían bien los riesgos de secuelas o de muerte por participar en las pruebas. No se les pagaba hasta el final del estudio, para que no abandonasen el centro (y el estudio) antes de lo previsto. La misma CRO tenía un centro en Montreal, donde un paciente con tuberculosis activa continuó estando «ingresado» de manera que se contagiaron nueve «voluntarios» más . Cuando todo esto se hizo público la compañía cerró el centro de Florida y cambió de nombre. 8 a finales de 1996 Té Wall Street Journal informó que la compañía Eli Lilly estaba pagando a personas sintecho y con alcoholismo para que participaran en estudios de fase I, en un asilo de la ciudad de Indianápolis. El director de farmacología de Lilly declaró: «Estas personas quieren ayudar a la sociedad». Por el contrario, el director del programa de atención a los sintecho declaró que Lilly había creado una economía sumergida de voluntarios remunerados. Los mismos sin techo decían que participaban en las pruebas porque se les ofrecía dinero fácil, alojamiento y comida. 9

9. Ensayo clínico, ensayo cínico

LAS PREGUNTAS DE LA CIENCIA NO SON NEUTRALES

Un ensayo clínico se hace para responder a una pregunta concreta. Sus dos elementos conceptuales principales son las intervenciones comparadas y las variables examinadas. Como en cualquier actividad científica, como en la vida en general, la pregunta lo determina todo: qué tipo de personas serán estudiadas, las intervenciones que van a ser comparadas , el número de participantes , las variables que van a ser medidas , el lugar donde se hará el ensayo , su duración , etc. .

¿NeoDownSugar  NDS es mejor que un placebo para reducir la glucosa en sangre en personas con diabetes de tipo 2?

¿NeoDownSugar  es mejor que los fármacos que ya se utilizaban para disminuir las complicaciones de la enfermedad en personas con diabetes de tipo 2?

En personas con diabetes de tipo 2 que no responden adecuadamente al tratamiento habitual, ¿añadir NeoDownSugar  a los fármacos que ya toman disminuirá las complicaciones de la enfermedad?

expertos. La medicina basada en la evidencia califica el peso de los estudios según sus métodos, no según su relevancia.

Lo que es evidente no necesita evidencias. Cuando la diferencia entre hacer A o hacer B es muy grande, cuando es evidente, no hacen falta métodos muy sofisticados para demostrarla.

Se exageran las diferencias presentándolas como relativas La atorvastatina es uno de los fármacos más consumidos para reducir el colesterol. El principal ensayo clínico fue publicado con mucha pompa en The Lancet. Participaron más de 10.000 personas con riesgo cardiovascular (tenían hipertensión arterial, diabetes u otros factores de riesgo) que no habían sufrido un infarto. La mitad tomó atorvastatina y la otra mitad placebo. Al cabo de 3,3 años, decían

los autores, la incidencia de infarto de miocardio fue un 36 % más baja en el grupo que recibió la estatina. 17Pero si se examinaban los números de personas que habían sufrido infarto, resulta que fueron 2 % con el fármaco y 3 % con placebo, una diferencia de 1 % (en 3,3 años) . En realidad, lo que muestra este ensayo es que de cada 100 personas que tomen atorvastatina, durante tres años, solo una o dos se beneficiarán del tratamiento. Estos resultados se pueden comunicar de dos maneras: Si usted toma este medicamento durante más de tres años, reducirá en un 36 % la probabilidad de sufrir un infarto de miocardio, o bien: Si durante más de tres años usted no toma este medicamento , tendrá más de 98 % de probabilidades de no sufrir infarto de miocardio .

Otra manera de ocultar los efectos adversos consiste simplemente en modificar su descripción y codificación. En un ensayo clínico de Pfizer, un hombre que tomaba el fármaco activo (sertralina, considerado un antidepresivo) sufrió una fuerte agitación , se roció con gasolina y se prendió fuego . Falleció cuatro días después. Pfizer lo codificó como muerte por quemaduras.

14. Dopados

En 2022 en España se hicieron más de 220 millones de recetas de psicofármacos en el sistema sanitario público, más del doble que en el año 2000. La mitad de los mayores de 70 años toma como mínimo un psicofármaco. Las mujeres consumen el doble que los hombres, los más pobres cuatro veces más que los más ricos. Los psicofármacos ejercen algún efecto sobre las percepciones, las emociones, el humor, el pensamiento o el comportamiento. Algunos pueden estimular la actividad cerebral, otros pueden deprimirla, otros pueden modificar las percepciones, sin ejercer un efecto especialmente depresor o estimulante (por ejemplo , el cannabis o los productos alucinógenos ) .

18. Efectos adversos de los medicamentos y farmacovigilancia

No se notifica ni un 10 % de los efectos adversos graves

19. Una sociedad intoxicada

todos los hospitales son peligrosos. 17Al contrario, un hospital que examina esta cuestión muy probablemente la sufre menos que otros. Los centros sanitarios que creen no tener un problema simplemente porque no se han preguntado si lo tienen suelen ser los que tienen el elefante más grande en la habitación. En otros centros la cifra podría ser de más del 0,34 %, y por lo tanto la del conjunto de España podría ser de más de 16.000 muertes a causa de EAM en hospitales (un 3,8 % de todas las muertes en España en 2015). A las que hay que añadir las ocasionadas por EAM fuera del hospital, que es donde se consume un 90 % de los medicamentos.

20. ¿Patentes o pacientes?

¿Patentes o pacientes? EL MERCADO MUNDIAL DE MEDICAMENTOS El mercado farmacéutico es uno de los principales sectores económicos mundiales, junto con el narcotráfico y el armamento. En 2022 las ventas de medicamentos alcanzaron los 1.450.000 millones de dólares, es decir, 1,45 billones de dólares; billones de los de verdad. 1 Los productos con valor de ventas más altos en 2022 en todo el mundo fueron la vacuna Comirnaty  de Pfizer contra la COVID – 19 (36.900 millones), el anticuerpo monoclonal Humara  (adalimumab ) de Obvie , para la artritis , las enfermedades inflamatorias digestivas y la psoriasis ( 20.700 millones ) , la vacuna Spikevax  de Moderna contra la covid – 19 ( 17.700 millones ) , y Keytruda  ( pembrolizumab ) de Merck para el melanoma , el cáncer de pulmón y otros ( 17.200 millones ) . Estos y la mayoría de los demás medicamentos del top 10 eran en 2022 productos con patente vigente, como veremos más adelante. El margen de beneficio sobre los medicamentos es altísimo. Se calcula que en 2022 el coste de la fabricación y distribución de los que se consumieron en el mundo, a precio de genéricos, habría sido de 400.000 millones de dólares, incluido el coste de la fabricación y un beneficio industrial razonable. El resto corresponde a los precios que pagamos los ciudadanos, bien directamente o bien a través de los sistemas sanitarios públicos, por los derechos que generan las patentes. Derechos comerciales, no derechos humanos.

Se calcula que en España en 2020 la factura que pagó el sistema sanitario público por los sobrecostes generados por las patentes fue de 8.000 millones de euros. «Es el equivalente a poder crear más de 150.000 puestos de trabajo en sanidad, un 25 % más de los que tiene ahora el Sistema Nacional de Salud» , traducen Lamita y colaboradores . 2La cifra correspondiente al conjunto de la UE sería de 100.000 millones de euros al año. La industria farmacéutica dice que los precios elevados son para financiar la I + D. Pero solo gasta 25.000 millones como máximo, en toda la UE, para esta finalidad.

La riqueza está mal repartida. De hecho, siempre lo ha estado. Pero las cifras obligan a constatar que cada día lo está más. El 1 % de los más ricos posee la mitad de los bienes materiales de la Tierra. Los 3.500 millones más pobres poseen un 2,7 %. Las diferencias entre países y regiones ricos y pobres se acentúan. La diferencia de rentas entre el Norte global y el Sur global es hoy cuatro veces mayor que al final de la descolonización. Entre 2000 y 2019 la esperanza de vida al nacer de la población mundial aumentó de 67 a 73 años. En estos veinte años el número de muertes anuales de menores de cinco años se ha reducido casi a la mitad (de 9,6 a 5 millones). El mundo, no obstante, es una entidad demasiado heterogénea para ser analizada de manera conjunta. La esperanza media de vida al nacer en Europa Occidental es de 82 años (83 en España), pero la de África subsahariana es de 64 años . De cada 1.000 recién nacidos vivos, en Europa Occidental mueren 3 antes de los cinco años, mientras que en África subsahariana mueren

Se trata sin duda de una situación con un fuerte componente emocional: posibilidad de curar una enfermedad gravísima o bien dejar que la atrofia neuronal evolucione con todas sus consecuencias. Muy pocos pacientes han sido tratados con Zolgensma  y no se conocen sus posibles efectos adversos. Se han notificado casos de insuficiencia hepática fulminante. 2Su precio es de 1.945.000 euros. En 2022 los hospitales públicos en España pagaron 1.340.000 euros (más IVA) por cada paciente tratado.

No se conoce cuánto dura el efecto del tratamiento, ni si tiene algún efecto adverso a largo plazo, porque los primeros pacientes lo recibieron hace solo cinco años. El precio que pide la compañía comercializadora de Libmeldy  es de 2.470.000 euros por paciente. En julio de 2021 el sistema nacional de salud británico rechazó su financiación a causa de su precio elevado. Unos meses después lo aceptó, tras negociaciones secretas, de manera que el precio pagado no ha trascendido.

LA INVERSIÓN PÚBLICA, PRINCIPAL MOTOR DE LA INNOVACIÓN FARMACOLÓGICA

 Mucha gente cree que el principal estímulo para la innovación científica es la inversión del sector privado. En el caso de los medicamentos esto es un mito. Varios estudios demuestran que el sector público contribuye a la I + D de medicamentos tanto o más que el privado. El más reciente que he visto concluye que sin el sector público la industria farmacéutica perdería más de la mitad de su capacidad innovadora.

21. La industria farmacéutica

Las principales compañías actuales son resultado de sucesivas fusiones y adquisiciones. Las multinacionales farmacéuticas, como las de otros sectores, son propiedad total o parcial de fondos de capital especulativo. Sus ejecutivos están en la industria farmacéutica como podrían estar en la aeronáutica o las finanzas. Están más pendientes de la cotización en bolsa que de su aportación a la salud. Cobran salarios y primas astronómicos por dirigir un negocio que nominalmente no es suyo. 2Pueden arruinar la empresa y salir con una indemnización millonaria. Son «conductores suicidas» pendientes del velocímetro de la cotización en bolsa. Son, en denominación de Jean Ziegler, los nuevos amos del mundo. 3Estos directivos no rinden cuentas de su actividad a ningún gobierno, ni a ningún sistema sanitario, ni a los profesionales ni a la ciudadanía. Rinden cuentas ante sus inversores, eufemísticamente denominados asamblea anual de accionistas. En 2021 la primera compañía farmacéutica en ingresos fue Pfizer (81.290 millones de dólares), seguida de la suiza Roche (68.700) , la norteamericana AbbVie ( 56.200 ) y la suiza Novartis ( 51.630 ) . Las ventas de las diez primeras fueron de 475.000 millones de dólares. A título comparativo, es una cifra superior a los presupuestos generales del Estado de Alemania (445.000 millones), y muy superior a la del PIB de países como Colombia (326.000 millones de dólares ) , Chile ( 285.000 ) , Vietnam ( 385.000 ) o Portugal ( 239.000 ) .

La visita médica sigue siendo una de las principales formas de promoción comercial de los laboratorios, pero ha ido perdiendo peso, en favor de los cursos de «formación continuada » y los pagos a sociedades científicas y grupos profesionales para que elaboren y difundan documentos de consenso y guías de práctica clínica entre los profesionales . Las compañías farmacéuticas siempre han invertido la parte más importante de su presupuesto en promoción comercial. Marcia Angell recuerda que es muy difícil revisar estos datos, porque el apartado de «marketing y administración» tiene nombres diferentes según la compañía . Personalmente conocí el caso de una empresa que computaba como costes de investigación los «estudios de mercado» que encargaba sobre la prescripción y las ventas de sus fármacos y los de la competencia. La investigación de la Comisión Europea citada anteriormente estimó que en Europa el gasto de las compañías en marketing en el período 2000 – 2007 equivalió a un 58 % de sus gastos. Angell cita un dato de 2002, según el cual las diez primeras compañías de su país destinaron un 31 % de sus presupuestos a promoción comercial y administración, y un 14 % a I + D. Más de un tercio del personal de las compañías dependía del departamento de marketing. Y concluyó: Las grandes compañías suelen decir que los precios de los medicamentos tienen que ser altos para financiar los costes de la I + D, pero sería más exacto si dijeran que los precios son altos para mantener los costes de marketing.

Según Farmaindustria, en 2022 las compañías destinaron 218 millones de euros a la formación continuada de los profesionales, de los cuales 130 a «organizaciones sanitarias responsables de reuniones y congresos científicos profesionales » y 88 a ayudas individuales para participar en congresos . 15 Fernando Lamata calcula que las empresas destinan unos 600 millones de euros a conceptos que van más allá de la formación continuada y los congresos, y que también incluyen honorarios profesionales por charlas, consultorías, asesorías , ayudas a la investigación , subvenciones a sociedades científicas , fundaciones de investigación , cátedras de patrocinio , publicaciones , elaboración de guías clínicas , etc . No obstante, estas cifras suponen solamente una pequeña porción del conjunto de los gastos de marketing, que se destinan principalmente a los salarios de los trabajadores de la compañía. En 2011 en España la industria farmacéutica dedicó un 24,4 % de su volumen de negocio a promoción comercial. Este volumen de negocio fue de 15.800 millones de euros, de manera que se dedicaron a promoción 3.857 millones de euros, sin contar el negocio generado fuera del sistema sanitario público. La mayor parte de este gasto se dedica a promoción dirigida alos médicos. Si en 2019 había 207.000 médicos en ejercicio en España, esto da 18.600 euros de media por médico colegiado y año, algo que quizá ayude a entender cómo la industria teledirige el comportamiento prescriptivo del conjunto del sistema nacional de salud. La presión promocional es tan potente y a la vez sutil, que muchos médicos no son conscientes de su influencia. Aunque no reciban a los representantes comerciales de los laboratorios, su influencia es un aroma que penetra por todas partes. Algunos ejemplos ayudan a describir y explicar la anestesia generalizada que causa la promoción comercial de la industria farmacéutica. El lenguaje del marketing farmacéutico es peculiar. Hace un tiempo tropecé en la red con unas diapositivas que habían sido utilizadas para un curso de marketing farmacéutico. Evite las palabras con connotaciones negativas; en lugar de decir «no sabemos dónde estamos», diga «somos pioneros»; en lugar de decir «reduce la mortalidad » , diga « alarga la supervivencia » . Evite hablar de «costes»; en todo caso hable de «inversión» (en salud ) . Evite citar «efectos adversos»; hable de «seguridad» .

Este hablar en positivo, más atractivo que las realidades de la medicina, quizá también explique que, según los resultados de las encuestas, la mayoría de los médicos que aceptan invitaciones de la industria se sienten satisfechos con ellas. Además, son poco conscientes de la influencia de los mensajes comerciales. Era famosa una encuesta realizada por la sociedad médica más numerosa del Estado, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Suemy) entre sus asociados. A la pregunta «¿Crees que la interacción con los representantes comerciales influye en tu prescripción?», un 75 % contestó que no y un 25 % contestó que sí. Otra pregunta decía: «¿Crees que la interacción con los representantes de laboratorios influye en la prescripción de los demás médicos?». Un 65 % respondió que sí y un 35 % respondió que no. Análogamente, a la pregunta «¿Crees que los viajes a congresos pagados por la industria influyen en tu prescripción?», un 26 % respondió que sí y un 74 % que no . En cambio, preguntados por si influye sobre la prescripción de los demás médicos, los porcentajes se invirtieron: un 61 % respondió que sí y un 39 % que no. Es decir: «A mí no me influye, pero a los demás sí». La mejor publicidad es la que no es identificada como tal. Un médico que lea un artículo fraudulento sobre las bondades de un fármaco en la página 21 de una revista, con un anuncio del medicamento objeto del artículo en la página 20, verá el anuncio como publicidad, pero el artículo como serio y objetivo. Por contraste, la escasa credibilidad que se le otorga al anuncio refuerza la credibilidad del artículo «científico».

Una encuesta entre 63 médicos de Toledo reveló que un 98 % recibe visitadores médicos de manera regular, con una media de diez visitas por semana. 16Otra a 659 médicos de Aragón reveló que un 87 % había recibido algún «beneficio» de la industria farmacéutica en el año anterior, que la mitad había aceptado invitaciones a restaurantes y entradas para espectáculos , y que un 80 % había aceptado inscripciones a congresos , pago de gastos de viajes , alojamiento y comidas para asistir a congresos y para otros gastos personales como libros y otra bibliografía.

Para los profesionales la formación continuada es necesaria, y es una obligación ética. La Ley del Medicamento lo prevé en su artículo 77.19Pero su empresa, es decir, el sistema sanitario, no la garantiza . La deja en manos de un proveedor de una materia prima esencial para su actividad, algo que no haría ninguna empresa privada. Por si fuera poco, desde 2017, gracias a una enmienda a la Ley de Presupuestos Generales del Estado, los ingresos en especies , como el pago deinscripciones a congresos y viajes, están exentos de tributar IRPF. De este modo el Estado bendice la penetración de la ideología industrial en la práctica de la medicina con una desgravación. ¿Qué pensaríamos si el Estado encargara la educación de la población sobre el consumo de bebidas alcohólicas a un fabricante de licores?

Llama la atención el caso de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y la vacuna de la gripe. En 2021 la AEP hizo un llamamiento a vacunar de la gripe a todos los niños y niñas de entre seis meses y cinco años de edad. Una recomendación insólita, contraria a los criterios del Ministerio de Sanidad y no compartida por otras sociedades científicas. Fue ampliamente reproducida en medios de comunicación. Algunos expertos mediáticos de la covid tuvieron la desfachatez de recomendar que todos los niños y niñas se vacunaran de covid y de gripe al mismo tiempo. La AEP argumenta que sus recomendaciones están siempre basadas en «el criterio científico», y que la vacunación de los niños y niñas protege al vacunado , a su familia y a la comunidad en general , porque la población infantil es la principal difusora del virus . De hecho, no hay estudios que demuestren que la vacuna de la gripe proteja a los niños y niñas de la gripe (ni tampoco a los adultos) . Al igual que las vacunas de la covid – 19, no evita el contagio de la enfermedad. Afirmar que

los vacunados cortan la transmisión de la gripe es uno de los argumentos (falsos) más usados para justificar las vacunaciones masivas. El precio de la vacuna de la gripe es de 30 euros por dos dosis. En España hay unos 2,3 millones de niños y niñas de entre seis meses y cinco años de edad. Es decir, un mercado potencial de 69 millones de euros. En 2020 la AEP y su fundación habían recibido 363.000 euros de GSK y Sanofi, los principales fabricantes. También en 2020 estas generosas compañías habían abonado 253.000 euros a otras asociaciones y sociedades de pediatría de España. De los 12 integrantes del comité de la AEP que habían elaborado esta recomendación, casi todos habían cobrado distintas cantidades de los fabricantes de vacunas en los cinco años anteriores. Ocho formaban o habían formado parte de consejos asesores de las compañías citadas; seis habían percibido entre 5.000 y 14.000 euros de GSK o de Sanofi, fabricantes de vacunas. Solo uno había declarado que, desde que formaba parte del comité, no había aceptado ningún patrocinio directo de ninguna compañía farmacéutica. Preguntada sobre los conflictos de intereses de los expertos que habían recomendado vacunar a los niños de la gripe, la AEP respondió que la relación de sus socios con las compañías farmacéuticas «está sujeta al marco ético de la misma AEP » , aunque estos especialistas , « en el ejercicio de su libertad profesional , pueden participar en otras actividades en calidad de expertos en su materia y a título personal » . En otras palabras, que constituir un comité de expertos formado mayoritariamente por los miembros de un consejo asesor de la compañía fabricante es un «ejercicio de libertad » , y se ajusta al « marco ético » de la sociedad . Como su nombre indica, el marco ético es un documento de intenciones y recomendaciones, no normativo dentro de la AEP . 20 Portavoces de las compañías farmacéuticas declararon que no tiene sentido deducir que «estas colaboraciones condicionen el criterio clínico de los profesionales sanitarios» , que son indispensables para la investigación y desarrollo de medicamentos y vacunas , y « benefician a todos » . Para la industria, que vende productos envueltos en ciencia, no hay mejor emisor de su mensaje publicitario que un grupo de expertos, mejor si son de una sociedad médica .

En 2022 la SEMFyC recibió 244.000 euros de MSD, otro fabricante de vacunas. La catalana de medicina familiar y comunitaria (Cómic) recibió 148.000 euros.

22. Regulación de los medicamentos

En España hay más de 2.400 fármacos de uso humano autorizados y comercializados. Dado que un mismo fármaco puede ser fabricado y distribuido por varias compañías, el número de medicamentos autorizados es mucho más alto, de más de 15.000, cada uno en varias presentaciones, hasta un total de 33.000 presentaciones. Es evidente que el sistema sanitario no necesita 2.400 fármacos diferentes, ni tampoco necesita que estén repetidos, hasta 15.000 versiones en 30.000 presentaciones. Ya solo estas cifras indican que la regulación de medicamentos responde a leyes de libre mercado para las empresas, y no a las necesidades de la ciudadanía. No se ha demostrado nunca que disponer de un número elevado de medicamentos mejore la salud de la población. Al contrario: la circulación de medicamentos mayoritariamente repetitivos o incluso de eficacia no demostrada crea confusión en todos los niveles de la cadena del medicamento. El regulador tiene que regular y vigilar 15.000 medicamentos, el médico tiene que saber elegir entre 15.000, etc. Todo conduce a que el regulador haga ver como si regulara 15.000, el médico haga ver como si supiera elegir entre los 15.000, etc.

23. Los medicamentos en el sistema sanitario

Para entender los ejemplos de consumo innecesario de medicamentos que hemos visto en otros capítulos, conviene recordar que el «mercado» de los medicamentos en un sistema público y gratuito es atípico . En los mercados hay dos actores. Por un lado los vendedores, que ofrecen sus mercancías a cambio de dinero, y por el otro compradores , que aportan su dinero para conseguir mercancías . Los vendedores procuran vender cuantas más mercancías mejor, y al precio más alto posible. Los compradores intentan obtener la mayor cantidad y calidad posibles al precio más bajo posible. En el caso de los medicamentos no hay dos actores, sino cuatro: el vendedor , que es la industria , el comprador , que es el sistema sanitario ( en realidad toda la ciudadanía , que lo paga con los impuestos ) y dos más , el médico prescriptor y el paciente o usuario del sistema . Quien decide el consumo es el médico, el cual no es sensible al precio del medicamento (no paga ) y tampoco es sensible a su efecto ( no consume ) . El usuario no decide y (generalmente) no paga , pero consume . El sistema sanitario no decide ni consume, pero paga.

Según datos del Ministerio de Sanidad, en 2021 el gasto sanitario público total fue de 87.941 millones de euros. El gasto en medicamentos fue de 20.939 millones (12.809 en recetas dispensadas en farmacias y 8.408 en medicamentos de dispensación hospitalaria). 4Es decir, que en España la factura farmacéutica del sistema sanitario público fue de un 25,7 % del gasto sanitario total. 5 ¿Casi un 26 % es una cifra muy alta? Cuando nos hacemos esta pregunta lo primero que se nos ocurre es compararnos con otros países. Por ejemplo, según la OCDE, Dinamarca , Suecia y Países Bajos dedican entre un 10 y un 11 % de su gasto sanitario a medicamentos . 6Los porcentajes son cifras relativas, pero una diferencia de 10 puntos porcentuales da una idea de las diferentes prioridades de los sistemas sanitarios nacionales. Unos priorizan gastar más en profesionales, otros prefieren gastar en medicamentos. el sistema sanitario público ha dejado que la industria farmacéutica monopolice la formación continuada de los profesionales. Más de un 80 % de los cursos acreditados de formación médica continuada son promovidos por la industria farmacéutica, bien directamente o bien a través de sociedades llamadas científicas y otras organizaciones pantalla. Los contenidos de los mensajes de promoción comercial que allí se difunden no están sometidos a control alguno. Los gastos de asistencia de muchos médicos a cursos y congresos son pagados por la industria. El hecho que las compañías paguen a los prescriptores por ser «educados» subraya la verdadera naturaleza de la transacción : el objetivo real es modificar los hábitos de prescripción .

El psiquiatra cambia en cada visita. El medicamento no. 13La continuidad de la atención se había convertido en continuidad del fármaco. Sara seguramente consta en las estadísticas sanitarias como atendida y tratada por el sistema sanitario. Tiene visitas periódicas y recibe medicación, pero no tiene relación personal continuada con un terapeuta, que es más importante que la medicación . Consta como atendida, pero no está adecuadamente atendida. Consta como tratada, pero como su psiquiatra cambia en cada visita y no puede evaluar su evolución, no podemos decir que esté siendo tratada . Solo está medicada. Inadecuadamente medicada, además, porque la falta de continuidad del terapeuta impide el seguimiento adecuado y le provoca aumento de peso , habla lenta , somnolencia y a saber cuántos problemas más .

En mi opinión, una política de medicamentos del sistema sanitario debería abordar como mínimo cinco ejes.

• El primero, la selección de los medicamentos necesarios según la experiencia de uso acumulada con los años sobre su eficacia, efectos adversos , comodidad y coste . Con una negociación transparente y no secreta sobre los precios de los nuevos medicamentos. Esta selección debería incluir estudios propios de verificación de la efectividad y los efectos adversos observados en los ensayos clínicos.
• El segundo, el desarrollo de sistemas de información sobre medicamentos y terapéutica. Información fiable, relevante, orientada a apoyar la prescripción saludable , ligada a la investigación e insertada en los sistemas de prescripción electrónica , dirigida a los profesionales sanitarios y a los pacientes .
• El tercero, la formación continuada independiente de la industria farmacéutica, realizada por los mismos profesionales , basada en los problemas más que en los fármacos , y ligada a la investigación sobre la actividad propia .
• El cuarto, el diálogo con los profesionales y el fomento de su participación en el gobierno y la gestión de los centros asistenciales, en un marco contractual que incluya la asistencia , la investigación y la formación continuada .
• El quinto, la evitación de los conflictos de intereses. No consigo comprender por qué el sistema sanitario público permite que sus médicos decidan la compra de la materia prima medicamentos y al mismo tiempo reciban prebendas de las empresas proveedoras de esta materia prima. Esto no pasa en ninguna otra empresa. No se puede justificar este hecho con el argumento de que el médico debe tener libertad de prescripción. La libertad de prescripción es un concepto decimonónico, que otorgaba al médico el derecho a prescribir lo que en su opinión fuera más conveniente para el paciente. Cuando no había investigación y los remedios disponibles eran tan inocuos como ineficaces, lo único que había era una opinión. La libertad de elegir implica que se conocen bien las opciones disponibles. Sin conocimiento la libertad es un espejismo, un libertinaje de la prescripción.